杨美祥
1 第四军医大学秦都口腔医院正畸科,陕西 西安
2 第四军医大学社科部,陕西 西安
〔摘 要〕在正畸治疗中拔牙与否历来是争论的焦点,它不但具有明确的科学指标,同时也与社会文化,医学伦理,美学观念等有关。拔牙率的差异、变化反映了医生与患者双方特别是医生的观念的变化,拔牙与非拔牙是矛盾的两个方面,二者不是完全对立的。同时,牙科医生的医德医风和伦理观念对拔牙与否的决定也起着重要的影响。因此,在正畸实践中,应该从各个方面提高牙科医生的自身素质,更好地为广大人民群众服务。
〔关键词〕正畸;拔牙;伦理
突破生物)))遗传的传统亲子观念,可以按现行法律的抚养)))赡养原则来判定亲子关系。在体外受精中,代孕母亲与孩子之间是否具有亲子关系,如果两者具有亲子关系,那将会使家庭关系复杂化,甚至发生畸变;如果没有,毕竟孩子是代孕母亲10月怀胎后/亲生0的。
1121212 家庭关系 实施辅助生殖技术时不遵守一定的传统伦理道德,会引起家庭关系的混乱。如用公公的精子人工授精后怀孕产下孩子。又如妇女代女儿怀孕后生下一双胞胎。有的代孕母亲与委托夫妇争夺孩子的养育权。也有个别家庭因代孕母亲的出现,而使丈夫移情别恋,导致家庭破裂。
11213 个体伦理问题 1121311 受精卵及胚胎 受精卵及胚胎的所有权归谁?它们是否具有人的权利,如生存权、遗产继承权等。1121312 人工授精儿 当人工授精儿长大成人后,是否告诉他实情?对这一问题目前一般强调保密原则,主张对夫妇以外的一切人保密。但是也有人认为人工授精孩子在成年后有了解自己身世的权利,包括寻找生物学父亲等相关信息的权利。对此,某地区的做法是把应提供的信息仅限于证实其母亲接受过人工授精,其他资料概不泄漏。某国法律规定:人工授精儿18岁时应向他宣布与他有血缘关系的父亲的姓名。如何恰当地处理好这一问题,有待进一步探讨。1121313 代孕母亲 代孕母亲具有哪些权力和义务?如代孕母亲在怀孕过程中身体出现问题需要流产时,应由谁决定?生下的孩子有先天缺陷时,应由谁负责?
2 实施辅助生殖技术的有关法规和伦理原则
基于辅助生殖技术会引发许多社会、伦理及法律问题,卫生部已于2001年2月20日发布了5人类辅助生殖技术管理办法6和5人类精子库管理办法6,这两个办法将于8月1日起实施。根据这两个办法的精神和有关伦理道德要求,医疗机构及医务人员在开展辅助生殖技术时应遵循以下原则:
211 谨慎应用原则,严格掌握适应症
辅助生殖技术有严格的适应症,实施时不能来者不拒,应根据病人情况综合考虑,科学谨慎地应用。只有在传统的治疗不孕不育的技术和方法不能满足患者的生育要求时,才能采用辅助生殖技术。另外,开展辅助生殖技术必须有一套科学的程序,必须符合国家的法律规定,例如每对前来求助的夫妇首先要出示准生证,只有符合计划生育政策而又不能自然生育的夫妇才能接受该技术。应禁止买卖精子、卵子、受精卵和胚胎;不得实施任何形式的代孕技术;不得擅自进
行性别选择。
212 知情同意原则,签署文字契约
人工授精尤其是异源授精必须在夫妻双方同意下进行,医务人员应提供人工授精相关过程的各种关系、权利和义务以及技术方面可能出现的问题等信息,使夫妻双方对此有客观、全面和理性的认识,最终共同决定是否实施。如果决定实施必须签署书面契约,最好进行法律公证。供精及人工授供精及人工授精等医疗行为方面的医疗技术档案和法律文书应永久保存。
213 优生优育原则,确保后代质量
人工授精的目的之一就是为了优生优育,以提高生殖质量和人口素质。因此人工授精过程必须严格遵守5人类辅助生殖技术规范6,所用的精液必须是合格的精子库冷冻精液以防止艾滋病、肝炎等传染性和遗传性疾病,严禁私自采精,一个供精者的精子最多只能提供给5名妇女受孕,确保生殖质量。
214 保密互盲原则,减少医疗纠纷
为了减少不必要的医疗纠葛,维护供精者和受精者的正当权益。在临床实践中应坚持保密与互盲原则,即供精者与实施医生,供精者与受精者,供精者与人工授精儿相互之间应保持互盲。实施人工授精的医院和医生必须在特定的时间和范围内为要求保密的受精者保守秘密,不向他人和社会透露。要加强对实施辅助生殖技术人员的伦理学知识培训,并且设立医学伦理委员会,在实行辅助生殖技术中涉及的伦理问题,由该委员会讨论决定。
参考文献
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4 卫生部1人类辅助生殖技术管理办法1健康报,2001,316
作者简介
应锋(1977~),男,浙江东阳人,绍兴文理学院医学院医学伦理学教师、团委副书记
过度拥挤的牙齿或者过突的面型需要借助拔牙来调整。但是,拔牙并不是唯一的解决办法。牙齿减径、扩大牙弓的宽度、增加牙弓的长度(使牙列向后移动)等等也能提供一些帮助。这几种方法均有一定的优缺点和适应症。有时候只有一种最合适,把握不好时矫治效果会很不理想。对于牙颌畸形要做科学的诊断分析;制订矫治方案,决定拔牙与非拔牙。在做出这一决定以前,还要考虑到患者的心理、社会接受程度,远期效果和其他一些具体情况,这时应该从伦理的角度进行一些考察。
1 拔牙的目的和意义
正畸拔牙与其他情况下的拔牙有所不同,因此有其非常的特殊性。大多数均是拔除解剖形态和生理功能上基本正常的牙齿,其目的包括:解除牙列拥挤,提供必要间隙;矫治颌间关系,减小牙弓突度,改善侧貌外形;调整尖窝关系;纠正中线关系,面部对称美观;提供垂直空间,解除高度失调,整平Spees曲线。相对于拔牙矫治,不拔牙矫治的优点在于:维护了口颌系的自然生理状态,咬合功能没有减退;不拔牙矫治相对简单,疗程短;有利于咬合的完整、稳定。有些牙颌畸形则必须采用拔牙矫治。需拔牙矫治而不拔牙的不利因素为:矫治困难,容易复发;美观问题得不到解决;有损于牙齿健康,不拔牙而要获得较多的间隙排齐牙齿或纠正前突,需要多个牙齿片切或后牙区过度扩弓,与其造成多数牙齿损伤,不如拔除个别牙齿而保证口内全部存留牙的健康。正是因为拔除的多为正常牙齿,牙齿至少到目前为止具有不可再生性,而且拔不拔牙各有优缺点,所以,除了从科学角度考虑之外,社会人文和伦理选择方面也有比较重要的意义。
2 拔牙率的变化回顾
矫治中的拔牙问题自从1771年John Hunter提到以来,经历了Angle时代的不可拔牙论,到20世纪20年代,Calvin Case的肯定拔牙,到现在仍然是临床实践中经常碰到的问题之一。在100年左右的正畸历史中,以正畸为目的的拔牙率经历了一个从低到高,再从高到低的轮回。大到世界的不同地区、小到不同医院、不同医生甚至同一个医生的不同时期,以正畸为目的的拔牙率变化很大。1989年,美国调查发现,各个正畸医师报告的拔牙率在25)80%之间。1993年,William医师对北卡罗林那州大学的正畸科的拔牙率作了较系统的回顾,报告如下:1953年拔牙率为30%,受到4颗第一前磨牙拔除率的影响,其它牙齿的拔除率变化不大,始终在15%左右。第一前磨牙的拔除率在1953年为10%,1963年为50%,1968年为45%,1973年为42%,1983年为35%, 1988年为18%, 1993年为10%,恢复到1953年的水平。
3 影响正畸拔牙率的因素
311 不同的学说和矫治技术对正畸拔牙率有着较大的影响应该说,在这样短的时间范围内,正畸医师们对拔牙的态度发生如此巨大的波动,一方面说明了正畸学发展的落后和不成熟,另一方面也显示了一些正畸医师在这一问题上的草率,这反映了伦理学的发展变化与科学技术发展进步的密切关系。20世纪初,Angle主张通过促进咀嚼功能来刺激颌骨生长,为牙弓提供足够的间隙,强调必须保留全部牙齿,以达到理想的咬合。这一观念影响甚广,导致正畸拔牙率很低,仅仅拔除多生牙和严重错位的牙齿。Angle的牙弓决定基骨论,通过扩弓来解除拥挤的理论,经他的学生Tweed多年实践,
发现80%的患者有错颌畸形复发的情况,因而认识到扩大牙弓是有限的,颅骨的生长主要取决于遗传。现代人类错颌畸形较多的原因主要是种族的遗传与进化造成的,现代人类牙齿的退化大大慢于颌骨的退化,牙量明显大于骨量。
Tweed拔牙矫治理论的影响,拔牙率较以前有了大幅度上升。20世纪60年代初,Begg通过对石器时代澳洲土著人群牙齿的研究,得出现代人牙齿的拥挤是由于缺乏生理性磨耗的结论。Begg认为矫治牙列拥挤采用保留完整牙列的概念是错误的。Beeg理论在60年代风行时,正畸拔牙矫治亦急剧上升到正畸拔牙史的顶峰。最近20年间,人们通过观察和思考,发现拔牙矫治在取得很大成绩的同时,也存在许多的问题。比如,拔牙后矫治效果并不像预测的那样理想,面形的改善与不拔牙矫治之间没有统计意义上的明显差异;间隙关闭困难,诱发颞下颌关节问题等等。这些促使医生们更加慎重地对待拔牙,重新选择其它方法来矫治临界病例,减少了牙龄滥拔现象的发生。近年来,直接粘结托糟于牙面替代了多带装置,使牙弓重新获得了被带环额外占据的有效空间,为不拔牙龄滥拔现象的发生。
近年来,直接粘结托糟于牙面替代了多带环装置,使牙弓重新获得了被带环额外占据的有效空间,为不拔牙矫治创造了有利条件。功能性矫治器充分利用了患者的发育潜能,促进了颌骨的正常发育,早期治疗使许多原来必须拔牙的病人通过非拔牙矫治达到了目的,进而减小了拔牙率。同时,钛镍记忆合金丝的发明缩短了排齐和扩弓的时间,使不拔牙矫治的疗程短于拔牙矫治的患者。这些正畸技术的改进,使非拔牙矫治的病例又逐渐增多。这些对正畸矫治效果和拔牙率产生了巨大影响的理论和学说,各有各的道理,到现在尚无定论,孰是孰非有待进一步证明。拔牙问题会长久存在,不仅需要更加明确具体的依据和指标也需要明确的伦理规范。我国正畸学发展较晚,拔牙比例的变化也滞后于发达国家,国内正畸拔牙率相对较高,平均约为40 -50%。其原因可能与多个方面的因素有关:人类种族差异;口腔卫生较差,龋坏率高,修复率低;文化背景审美观不同;预防性和阻断性矫治开展不够;受矫治技术、医生观念的影响较大。由于正规培训周期长,见效慢,国内正畸医生十分缺乏。加之培训管理混乱,缺乏有效的管理手段及伦理道德观的指导和约束,造就了一些不合格医师,对部分患者造成了一定的损害。
312 不同的种族的面形之间存在着明显的种族差异高加索人种(白种人)的正常侧面型为直面型,蒙古人种(黄种人)多为突面型,广东一带的人们具有典型的突面型。决定是否拔牙也应该考虑到种族的解剖差异和种族的文化背景。解剖上的差异决定了诊断标准的不同,轻度突面型对于我们是正常的,不需要通过拔牙造成直面型或者某些医生和患者追求的偏凹的西方化面型,这种面型不符合我们东方人的生理功能,也不符合我们的审美观和社会文化,我们大多数人都认为那种面型不美观,有着缺牙相(/老婆嘴0)、假牙相或者反颌相(/地包天0)。作为医生应该具备这些基础知识,引导并纠正患者存在的错误观念。
313 患者的态度对拔牙率的影响患者的本能反应是拒绝拔牙。随着人们观念的改变,加之医生的说服工作,现在大多数人已经可以接受正畸拔牙这一观念。人们转而考虑更多的是拔牙以后的健康恢复问题和长期效果。在这方面,我们应该培养患者正确观念和积极的态度,使其了解一些专业知识,并有参与治疗的精神,减少医生单方面决策容易造成的失误和损失。
4 拔牙与非拔牙的伦理思考
411 口腔正畸科医生应该具有良好的职业道德
随着社会分工的日益扩展,每一种职业都存在着严重的主客双方信息上的不对称,医学尤其如此。以至于不同临床科室医患之间的共同语言越来越少,患者很难真正做到知情同意。在医生利益和患者利益发生冲突时,医生应当固守良好的职业道德,不能利用自己的一点专业权威性来欺骗患者。现在虽然是市场经济,但是对于医生这个职业来说,却不能一味地追求经济利益,这不仅损害了患者的健康和美观,而且也损害了自己的职业荣誉。当前,我国正畸医师数量远远不能满足广大群众的需要,很多地区缺乏合格的专业医师,有时患者需要跨省市就诊,每月一两次复诊,时间要持续两三年,累计几十次往返于两地之间,在时间和经济上都是很重的负担。医生可以采取相对灵活的方法,通过简化治疗,方便患者。同时应当从职业道德和职业纪律着手,避免一些不法医生利用这种现状,骗取患者钱财,胡乱矫治,为合理治疗造成极大的困难,同时也损坏了患者的美观和健康。医生应尽职尽责,不能草率应付,患者就诊困难时,医生要多替患者考虑,选择患者方便就诊的时间,比如周末、节假日等。远路患者可以考虑使用牢固不易损坏脱落的矫治器,矫治力量尽可能持久有效,以减少患者就诊的次数。
412 口腔正畸科医生应当具备扎实的专业知识
正畸治疗目标是协调,稳定、美观,而决不只是排齐牙齿,更不是只排齐六个上前牙。目前在有些正畸医师的治疗中,把排齐前牙作为正畸治疗的唯一目标,只要前牙排齐了,口内的其它错颌畸形、牙弓关系、磨牙关系、颌骨关系一概不管,这是极不负责的态度。要达到正畸治疗目标,首先对错颌畸形作出诊断时,对其不协调的部分,错颌的机理有正常的判断和分析。应该从上下牙列中牙齿大小、数目的关系,上下牙弓的长度、宽度、高度的关系,上下颌骨的大小相互位置和颅部位置等关系作出分析,从而对错颌畸形作出正确的诊断、对形成错颌的机理作出正确的分析,对是否拔牙做出更加准确的判断,防止出现不良后果。拔牙或者不拔牙可以大大简化疗程,缩短时间,但是不能以牺牲太多的美观和功能为代价。正畸拔牙与否,主动权主要掌握在医生的手中,患者大多都比较信任医生,处于盲从的地位。医生作为专业人士,在做出这一决定之前,应该全面考虑,要有足够的依据和把握,尽量满足患者各方面的需要,切忌盲目草率。正畸临床中存在利益平衡的问题,主要是从患者的各项利益出发,权衡几种治疗方案的利弊。比如,可以考虑在牺牲一少部分美观和功能的前提下,改变治疗的计划,通过拔牙或者不拔牙,缩短疗程,解决患者的主要问题。医生和患者都应该仔细衡量,拔牙是否值得,不拔牙能否解决主要问题,使双方都满意。这时医生应该仔细向患者解释说明,在他们知情同意的情况下,再实施治疗。
413 口腔正畸科医生应当加强自身的美学修养
人对牙齿的审美极具主观性,同时受家庭、社会和文化的影响。病人和医生对牙齿美的标准有时相同,有时不同,因此术前沟通十分重要,它包括医生和病人之间的沟通,医生和技工之间的沟通。长期以来,正畸医师们总是希望将牙齿排列成理想颌,还有一些患者矫正后呈现明显的正畸面像,在牙齿的排列和倾斜度上有所欠缺,比如拔牙后容易造成牙弓的短小,前牙的唇倾度异常等等。前者缺乏个性,容易造成千人一面的格局,不能体现/齐中之不齐0的更高的美学原则;后者则是矫治手段和技术上的缺陷,需要进一步学习和锻炼。作为形式美的因素,/逼真0和/自然0相对于/对称0和/整齐0来说,是更高层次的美学标准。个性牙列是医患双方在较高审美层次上的结合,是灵活运用排列原则模仿自然的一种创造,其中借用了美学(应用美学)的许多研究成果,如气质学说、远视学原理、色彩学原理、视错觉原理、形式美法则、体相理论等。个性牙列美学潜能的发挥,也就是说能否表达出患者千差万别的气质、容貌和心理特点,在很大程度上取决于医技人员美学修养。因此,加强口腔正畸科医生的美学修养显得尤为重要。
414 提高口腔正畸科医生的综合素质,树立集体荣誉感
拔牙与否是错颌畸形诊断和治疗的关键之一,所涉及的方方面面我们都应综合考虑,包括解剖的、生理的、功能的因素,也包括社会的、心理的和人文等因素,这就要求医生应具备一定的综合知识,在实践中提高专业医师的综合素质。
正畸矫治领域是一个职业集体,每一位正畸医师都应当树立集体荣誉感,维护这一集体的纯洁和进步。此外,培养医生职业作风也是一项很重要的任务,对同行,不能/道说是非,炫耀声名,訾毁诸医,自矜已德0。一个职业集体有了优良职业作风,就可以互相教育、互相影响、互为榜样,形成良好风尚,在潜移默化中使好的思想、品质、行为发扬光大,使坏思想、品质、行为受到抵制。
参考文献:
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3 林久祥1主编1现代口腔正畸学1北京:中国医药科技出版社,1991
4 李燕1正畸拔牙的有关依据1口腔正畸学杂志;1997,4(1):23 -24
5 陈莉1拔牙与不拔牙矫治面部侧貌的对比研究1口腔正畸学杂志,1999,6(3):107 -109
作者简介:杨美祥(1968~ ),男,西安第四军医大学秦都口腔医院正畸科博士研究生。
〔责任编辑 李恩昌〕29)2001年第5期#总第79期 中国医学伦理学
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